在正畸-种植多学科联合治疗中，为了顺利修复缺失的第一恒磨牙,直立近中倾斜的第二磨牙是常见的辅助性正畸治疗，也是正畸临床较为棘手的一类难题。

本期分享的是北京大学口腔医学院·口腔医院种植科转诊的18例成年患者在微螺钉直接支持的片段弓矫治器直立下颌第二磨牙的效果。

寻春雷，北京大学口腔医院正畸科主任医师、副教授，硕士研究生导师。北大口腔医院保健办公室副主任。中华口腔医学会口腔正畸专科医师会员，FDI会员。《中华口腔正畸学杂志》和《武警医学杂志》审稿专家。参加国家自然科学基金项目5项，教育部博士点基金项目1项，发表论文30余篇。

专长：正畸与多学科联合治疗、数字化隐形正畸、正畸种植体支抗技术、成人及青少年错颌畸形综合矫治。

北京大学口腔医院始建于1941年，是集医疗、教学、科研、预防、保健为一体全面发展的大型口腔医院、口腔医学院和口腔医学研究机构。

作为国家卫生健康委委管三级甲等口腔专科医院，医院口腔专科医疗服务规模世界领先，是中国与国际口腔医学界的沟通桥梁。

70多年来，北京大学口腔医学院以“厚德尚学、精医济世”的院训精神作为核心文化理念，形成了极具特色的医院文化，并激励着一代代北大口腔人为了早日实现“建设世界一流口腔医学院”的目标而不断开拓进取、追求卓越。

微螺钉直接支抗直立下颌第二磨牙的临床研究

寻春雷 黄一平 林野

100081 北京大学口腔医学院·口腔医院正畸科(寻春雷，黄一平)，种植科(林野)

通信作者：寻春雷

E-mail ：chunleixun@sina.com

DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5760.2016.04.001

目的：评价微螺钉直接支持的片段弓矫治器直立下颌第二磨牙的效果。

方法：本研究包括18例种植修复前正畸患者，平均年龄32.8±5.7岁。样本人群总计有25颗下颌第二磨牙近中倾斜，需要正畸直立治疗。所有患者经牙周专科医师检查不存在活动期牙周病。18例患者在其下颌前磨牙区植入一颗微螺钉(1.6×9.0mm，慈北医疗器械有限公司)，植入高度在膜龈结合部位或稍偏向牙合方。愈合一周后，微螺钉头部连接由0.016X0.022英寸(1英寸=25.4mm) 的TMA丝制作的磨牙直立片段弓丝。下颌第二磨牙远中直立治疗前后分别拍摄头颅侧位定位片，并进行头影测量的分析比较。

结果：18例患者的25颗近中倾斜的下颌第二磨牙均获得良好的正畸直立治疗效果，直立治疗的平均时间为4.0±1.0个月。相对于下颌平面，第二前磨牙的角度和高度均未发生变化。而第二磨牙角度平均增加16.5度(P<0.001)，第二磨牙和第二前磨牙距离平均增加4.4mm(P<0.001)，均有显著性意义。第二磨牙远中颊尖高度未发生显著性变化。

结论：应用微螺钉直接支抗支持的TMA丝片段弓矫治器可以有效地远中直立下颌倾斜磨牙，支抗稳定，第一磨牙间隙适度扩大。

【关键词】 微螺钉支抗；修复前辅助性正畸；磨牙直立治疗

在正畸-种植多学科联合治疗中，为了顺利修复缺失的第一恒磨牙，直立近中倾斜的第二磨牙是常见的辅助性正畸治疗，也是正畸临床较为棘手的一类难题。治疗的关键一方面需要设计稳定的支抗，以避免前磨牙区支抗牙的压低和颊向倾斜，另一方面需要设计合适的磨牙自立力学系统，避免第二磨牙在自立过程中产生伸长运动，并由此形成咬合干扰和牙合创伤^[1]。随着骨性支抗技术的发展，微螺钉种植体支抗广泛应用于正畸治疗的诸多方面^[2-7]。以微螺钉种植支抗直立倾斜磨牙目前多见于病例报道^[8-11]。本课题设计在下颌前磨牙区植入微螺钉，系统研究以骨性支抗直接支持的片段弓矫治器对近中倾斜下颌第二磨牙的直立效果。

收集由北京大学口腔医学院·口腔医院种植科转诊的18例成年患者，其中男性5例，女性13例，年龄20~44(32.8±5.7)岁。入选标准：磨牙关中性或远中；下前牙轻度拥挤；下颌平面角适中；单侧或双侧下颌第一磨牙缺失，第二磨牙显著近中倾斜。本研究样本人群中有25颗下颌第二磨牙近中倾斜，需要辅助性正畸治疗。所有患者经牙周专科医师检查不存在活动期牙周病。

病例1 患者，女性，32岁。要求压低左上后牙和直立左下后牙，以有利于左下缺牙种植修复治疗。患者上下牙列轻度拥挤，36缺失，26过长，37严重近中倾斜。完善牙周治疗后，上颌首先应用微螺钉支抗压低26。待26明显压低后，左下前磨牙区植入一枚微螺钉(1.6×9.0mm，慈北医疗器械有限公司）， 愈合一周后，连接0.016X0.022英寸TMA片段弓矫治器，后倾曲加力，直立前倾的37。4个月后，第二磨牙直立治疗完成，开始左下第一磨牙的种植修复治疗(图3~6)。

病例2 患者，女性，31岁。要求直立下颌双侧磨牙以利于修复缺失牙齿。患者下颌双侧及右上第一磨牙缺失，下颌双侧第二磨牙均严重近中倾斜。下颌双侧第一前磨牙区植入支抗微螺钉，愈合一周后， 微螺钉直接连接TMA片段弓丝直立前倾第二磨牙。经过3个月加力，双侧下颌第二磨牙直7立效果明显，择期种植修复16、36、46（图7～11）。

第一恒磨牙缺失未能及时修复的情况下，相邻牙齿经常发生错位移动，其中一种并发症就是第二恒磨牙的近中倾斜。第二恒磨牙近中倾斜明显将导致一些临床问题，首先第一磨牙缺牙间隙减小，甚至到不能种植修复的程度。其次，第一磨牙修复体和第二磨牙之间接触点下方存在明显的三角间隙，造成严重的食物嵌塞，影响牙周健康。最后，倾斜严重的第二磨牙不能正常地接受和传递咬合力，进而影响牙周组织的健康。

传统上很多种方法使用固定矫治器直立第二磨牙以利于第一磨牙的修复治疗^[12-18]，但这些方法经常导致第二磨牙的伸长和支抗牙的颊向、压低运动。随着骨性支抗手段的快速发展，正畸治疗可以设计绝对稳定的骨性支抗，避免支抗牙的不利移动。在各种骨性支抗种植体系统中，微螺钉种植体支抗由于术式简单、应用灵活、可即刻加力，应用前景良好。应用微螺钉支抗直立近中倾斜的下颌第二磨牙已有一些文献病例报告，例如，将微螺钉植入第一磨牙缺牙处，并配套使用种植钉支持的托槽配合弓丝治疗，但此结构较为复杂；或将微螺钉植入磨牙后区，远中牵引直立第二磨牙，效果较好，但磨牙后区植入微螺钉对软组织激惹明显；或将微螺钉植入前磨牙区，稳定前磨牙做间接支抗，但这会有支抗的损耗，前磨牙仍可能产生不利移动^{[1,8-10,19-20]。}  

综合以上各种直立第二磨牙治疗方式的利弊，本研究设计在下颌前磨牙区植入单颗微螺钉，以微螺钉作为直接支抗支持片段弓矫治器，直立近中倾斜的下颌第二磨牙。对于治疗前同时具有第二磨牙明显舌倾甚至锁牙合的情况，应首先解决磨牙舌倾和锁牙合问题，再行本文直立磨牙的方法。本研究磨牙直立方法，由于治疗未涉及前磨牙区的牙性支抗，前磨牙不发生不利移动，测量结果验证了我们的推测。结果显示下颌第二前磨牙的角度和高度在治疗前后无显著性变化，说明该治疗方法在支抗设计上是充分的。第二磨牙的近中倾斜通常同时伴有第三磨牙的前倾，一般情况下考虑拔除第三磨牙，以方便第二磨牙的远中直立治疗。

    有文献建议使用两颗微螺钉支抗的形式，以减少单颗微螺钉在受到直立磨牙反作用力时，产生的旋转作用可能影响微螺钉的稳定性^[8]。本研究发现单颗微螺钉的稳定性足以承担矫治磨牙倾斜的力量，所用的25颗微螺钉仅有2颗松动，而松动的两颗微螺钉的植入位置恰恰是在下颌右侧前磨牙区。微螺钉的稳定性更加可能和骨质的情况、附着龈的高度、手术操作的规范相关。

由于直立片段弓丝和微螺钉头部通过树脂固定连接，微螺钉的植入位置应尽量在附着龈的部位，以方便在树脂连接后局部卫生维护，减少软组织严重肿胀的风险。本研究仅有一例发生微螺钉周围软组织严重肿胀，考虑和微螺钉植入位置偏向于牙槽黏膜有关。

本研究设计的磨牙直立片段弓选用0.016×0.022英寸的TMA丝，并且在第二磨牙近中弯制泪滴型曲，保证弓丝既有足够的稳定强度，又有较好的力量储备和释放性能。研究结果显示下颌第二磨牙平均直立角度16.5度，临床治疗效果良好。由于支抗设计充分，力量传递有效，大大提高了磨牙直立的效率，本文结果显示直立第二磨牙平均治疗时间仅4.0个月。

为了避免传统方法推磨牙远中直立过程中产生的磨牙伸长作用，本研究采用直立片段弓丝在磨牙后倾曲的方法，在磨牙直立时产生旋转和压低的力量。根据情况，片段弓丝在泪滴型曲的远中部分以稍向牙合向调整，再行较大角度的后倾弯。测量结果显示，治疗后第二磨牙远中颊尖的高度和下颌平面角均无显著性变化。

第二磨牙的近中倾斜通常伴随第一磨牙缺牙间隙不同程度的减小，在直立第二磨牙的治疗中需要根据情况适当扩大间隙。本研究治疗所采用的直立片段弓丝，在磨牙近中弯制泪滴型曲，一方面使得磨牙直立的力量更加持续和柔和，一方面可以通过调整泪滴型曲打开的量来获得所需要的间隙扩展。本研究结果显示，第二磨牙平均远中移动4.4mm。

对于前磨牙区牙列排列整齐，牙合关系较好，且局部骨质条件和软组织条件良好的患者，应用本文设计的微螺钉直接支抗直立倾斜第二磨牙，是一种简单高效、低风险、相对舒适的治疗方法。倾斜磨牙直立治疗完成后，立即种植修复缺失的第一磨牙，修复体本身就是对前倾磨牙直立治疗的一种保持。

利益冲突：无

作者贡献声明：寻春雷：实验设计，病例资料收集及治疗，数据测量，及论文撰写；黄一平：数据分析及论文撰写；林野：病例资料收集

【文章来源】中华口腔正畸学杂志2016年12月第23卷第4期

自攻型正畸支抗钉采用高品质钛合金材料，表面经阳极氧化处理，灭菌包装，符合临床生物学的专利结构设计，多规格型号可供选择，适用于内收前牙、后移牙列、缩窄牙弓宽度、压低前牙和磨牙等各种症状的上下颌正畸支抗。

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