张彩霞¹，徐妍²，白希婧³，万启龙⁴，杨学文^4*

1.重庆三峡中心医院口腔分院颌面外科 重庆 万州 404000；
2. 广州医科大学口腔医院东风西门诊；
3. 天津市口腔医院颌面外科；

4. 武汉大学口腔医院。

目的：总结和分析口腔颌面部不同手术中使用钛板出现异常情况的原因并提出相应的预防和处理措施。

方法：对28例钛板裸露、螺钉松动或脱落及钛板断裂患者的手术类型、手术时的情况，钛板出现异常情况的时间等进行了回顾性分析与研究。

结果：局部软组织张力过大 ，清创不彻底，钛板所固定的骨段不健康以及操作过程中不规范是钛板出现裸露和螺钉松动的主要原因。手术中反复弯制钛板，钻孔时裂钻紧贴钛板边缘，容易导致术后钛板断裂。

结论：钛板放置位置和操作过程应遵循坚固内固定的基本原则，术区软组织避免过度牵拉和损伤，术中尽量减少钛板弯制的次数，在严重污染和继发感染的骨创面应慎用坚固内固定技术。

[中图分类号] R782. 2  [文献标志码] A

[文献标志码] 1671-7651(2015)08-0814-03

2.3  在取出钛板的21例患者中发现钛板周围的软组织有炎性增生反应，骨段端有新生的骨痂生长，钛板周围骨膜末与骨组织紧密贴合。

RIF技术提供的三维方向稳定性可改变骨折段面的力学环境，保证了局部血供的迅速恢复和破骨细胞、成骨细胞的迅速增殖，从而加速了骨段间的稳定性，使颌骨的功能得以迅速恢复。临床使用的RIF系统多采用钛合金，它具有良好的生物相容性，这在临床工作中也得到了证实^[1~3]。

放置钛饭的骨段区其软组织的覆盖和贴合非常重要^[3]，它不仅可以促进伤口的正常愈合，也为骨折段端血供的恢复提供了保障。若骨段固定区域软组织缝合、处理不当，或钛板位置放置靠近创缘，容易发生钛板裸露。在本组病例中3例常规正颌手术，3例颌骨骨折和1例骨移植的患者，由于缝合时软组织内卷，拆线时发现伤口裂开，钛板部分裸露。术后短期内，发现有钛板裸露，多为伤口创缘裂开，可采取局部换药，并用碘仿纱条覆盖创面，避免不良剌激。若换药超过2周，伤口仍未愈合，分泌物较少时，可进行清创缝合。若分泌物过多，提示手术区有感染，应考虑取出钛板 ，并对骨段进行妥善处理。

腭裂患者在接受正颌手术时，因腭部软组织疤痕，部分患者需同期做牙槽裂植骨，软组织切口较常规正颌手术有所不同，且手术时间长，植骨区软组织易受损伤。上颌骨前移后，在前颌骨和上颌骨间需放置钛板，以维持颌骨的稳定性，使局部软组织张力过大。另外，口内植骨和颌骨骨折的患者，软组织伤口一般较长，口腔内自洁作用较差。随着张闭口运动的增加和咀嚼过程的剌激，伤口容易裂开，导致钛板裸露，这种情况多发生在术后2个月左右，本组另7例铁板裸露的患者属于这种情况。此时出现钛板裸露，一般范围较大，由于软组织伤口长时间受不良剌激，局部换药己无作用，应考虑及时取出钛板。

结合国内外相关报道^[4,5]，笔者认为要使放置钛板的骨段区其软组织的覆盖和贴合较理想应做到以下几点：1)  口腔内软组织切口慎用电刀，以保证软组织创缘血供；2）在钛板放置区软组织避免过渡牵拉和损伤，如手术时间长可进行必要保护；3）缝合时要遵循口腔颌面外科缝合原则，应尽量减少或采取措施降低软组织的张力，并避免软组织创缘内卷。

口腔颌面外伤近几年呈逐渐上升趋势，在颌面外伤中除可能发生骨折、骨质裸露或缺损外，其周围软组织也会有不同程度的水肿和损伤。尤其是爆炸伤患者，其软组织创缘常有烧灼及震荡伤，易发生局部软组织的坏死^[6]。在本组20例颌骨骨折患者中，多为粉碎性骨折，骨段的复位和固定有一定困难，且往往需要两块以上的钛板固定在很狭窄的骨段上，以维持其稳定性。加之相应部位的软组织有不同程度的坏死和损伤，血供较差，这些患者多在骨折复位固定术1~2个月发生局部疼痛，粘膜或皮肤出现瘘道，且时常有分泌物流出（图1)。沿窦道可探到钛板或螺钉，本组患者中5例诉有松动螺钉从瘘道排出（图2 ）。这可能与钛板固定区骨质不健康导致局部感染，发生排斥反应，或与螺钉所在区域骨皮质较少，螺钉固定不牢有关。当皮肤或粘膜红肿并有瘘道 ，甚至有螺钉从窦道排出，此时局部换药或使用抗生素虽可减轻患者疼痛和不适感，但不能解决根本问题。应在病情稳定时及时取出钛板，并对感染的软硬组织进行处理。

参考国内外学者的观点^[7,8]，本文建议在对口腔颌面外伤患者骨折段固定时应注意：1)在钛板放置位置和操作过程应遵循RIF的基本原则，螺钉应距骨段端2mm以上，且固定在皮质骨上；2）钻孔时钻头速度不宜过快，并应充分冷却；3）在钛板放置区软硬组织有严重损伤时应彻底清创，保证螺钉固定在健康骨质上，同时软组织应采用定向缝合或在较小的张力下缝合。

国外一些学者通过临床观察发现，存在严重污染和继发感染的骨创面不宜采用RIF技术，有研究资料表明^[3,6]：在上颌骨手术中，骨段间使用RIF和不锈钢丝固定的感染率平均为2%，在下颌手术中，使用RIF的感染率为9%，使用不锈钢丝固定的患者感染率仅为3%。通过上述病例的分析，我们也支持这个观点。在颌骨创伤严重，且软组织有缺损的情况下，要慎用RIF技术。

由于颌骨的特殊结构，加之颌面外伤和正颌术后颌骨的移动，在进行骨段固定时，使用的钛板常需塑型，以便被动贴合于骨面上^[3]。 在操作过程中若对上下颌骨形态和弧度不甚了解而反复弯制钛板，容易造成钛板微裂或金属疲劳 ，加之这些钛板常固定于应力集中区，随着频繁的张闭口运动及颌骨受力，容易发生钛板断裂，本组钛板断裂的患者中有4例是这种情况（图3）。另外，在许多口腔颌面外科手术中，需通过口内途径固定钛板，手术视野暴露有时不充分，器械不能在正常角度下使用，尤其时在钻孔时，钻头反复摩擦钛板孔边缘，使其变薄、变窄，钛板的强度明显减弱，也是手术后造成钛板断裂的原因之一，本组钛板断裂的患者中有1例属这种情况。钛板断裂后，患者仅有局部不适感，均在术后复诊拍摄X线片时发现。发现钛板断裂后，应嘱患者减少张闭口运动，以防铁板断段刺伤周围组织，并应尽早取出铁板。

【文章来源】口腔医学研究

慈北正颌内固定系统：