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新型冠状病毒肺炎疫情下口腔颌面外科治疗方案

更新日期:30-04-2020
摘要:

为更好地服务广大经销商客户和临床医生,慈北医疗将邀请各专家学者等分享口腔颌面外科和神经外科等领域临床应用知识, […]

为更好地服务广大经销商客户和临床医生,慈北医疗将邀请各专家学者等分享口腔颌面外科和神经外科等领域临床应用知识,让大家足不出户跟着专家学者们在线学习提升技能,为临床手术保驾护航,为患者带去福音。
新型冠状病毒疫情下口腔颌面外科治疗方案,病毒肆虐,但不能阻止我们渴望医学知识的脚步,慈北医疗始终秉持担当、协作、创新、卓越的价值观,以市场需求为导向,以服务社会为己任,为抗击疫情下口腔颌面临床手术做好技术支持服务工作,共同促进健康。

专家介绍:郭宇轩,硕士,主治医师,2008年进入西安医学院口腔医学系学习,2016年获得硕士学位,现为空军军医大学第三附属医院颅颌面创伤科主治医师。

新型冠状病毒肺炎疫情下25例口腔颌面外科急诊患者治疗分析

郭宇轩1*,丛丙峰2*,陆金标1,杨勇1,刘义闻1,丁明超1,马婕1,陈媛丽1,栗茜3,刘彦普1,田磊1

1. 第四军医大学口腔医院颌面创伤与正颌外科,军事口腔医学国家重点实验室,口腔疾病国家临床医学研究中心,陕西省口腔疾病国际联合研究中心,第四军医大学口腔医学院,陕西 西安 710032
2. 第四军医大学口腔医院 颌面整形美容外科,陕西 西安 710032
3. 第四军医大学口腔医院 手术室,陕西 西安 710032

摘要

目的:总结分析在新型冠状病毒肺炎(COVID-19)流行期间,第四军医大学口腔医院口腔颌面外科收治的急诊患者情况、收治流程、手术方法与感染防控措施,为制订COVID-19流行期间的口腔颌面外科急诊治疗规范提供参考。

方法:收集2020年1月23日—2月20日第四军医大学口腔医院口腔颌面外科收治的所有急诊病例,对患者情况进行统计分析,包括患者性别与年龄、疾病种类、致病原因、手术时间等,并探讨流行病学特点和意义,疫情期间口腔颌面外科急诊处置流程与手术要点。

结果:疫情期间,口腔颌面外科共收治25例急诊患者,其中男10例,女15例;≥18岁13例,<18岁12例;颌面部挫裂伤11例,下颌骨骨折10例,间隙感染4例。24例患者行手术治疗,5例在病房治疗室局麻下行清创缝合术,医护人员按二级防护级别操作;其余19例均在负压手术室内完成手术,医护人员按三级防护操作。所有患者均成功治疗,诊疗期间未发生COVID-19感染。

结论:COVID-19疫情期间,口腔颌面外科急诊以外伤为主,意外摔伤是主要致伤因素,儿童和女性急诊患者比例较大;交通事故是造成颌骨骨折的主要原因。收治口腔颌面急诊患者时,应注重采取防护措施。在仔细评估伤情、遵守治疗原则的基础上,可简化手术操作,缩短手术时间。口腔颌面外科医师应与感控专家和医院管理层建立顺畅的联系,尽可能降低COVID-19感染风险。

[中图分类号] R782.4   [文献标志码] A

DOI: 10.19438/j.cjoms.2020.02.003

前 言
2019年年底,湖北省陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎(COVID-19,新冠肺炎)患者,该病毒可结合人体细胞的血管紧张素转化酶2(ACE2)受体,攻击呼吸系统;随后其他器官组织也可受累,最终导致呼吸道感染、腹泻甚至多器官功能衰竭。其传染能力极强,严重威胁人民群众的生命安全[1]。2020年1月初,新型冠状病毒肺炎疫情扩散形势加重,由湖北省迅速传播至我国全部省份与自治区,以及境外26个国家。自2020年1月23日起,各省市相继启动重大突发公共卫生事件一级响应,湖北省全面限制出行,其余各省均严格限制人口流动。各地陆续抽调医护人员,奔赴武汉,共同抗击疫情。COVID-19病毒主要通过飞沫、接触,也可能通过粪-口和气溶胶途径进行传播[2]。患者的潜伏期为1~14 d,个别患者潜伏期更长。截止2020年2月23日,全国已累计确诊患者77030例,疑似患者5365例,累计死亡2444例。由于COVID-19病毒潜伏期长,发病症状轻重不一,存在无症状感染者,具有极强的传染性[3],对医院的各项临床诊疗工作带来了极大挑战。根据防疫要求,全国各口腔医疗机构均采取了相应措施,关闭日常门诊,只收治口腔急重症患者[4]。口腔颌面外科的主要急症为颌面部间隙感染、颌面外伤与颌骨骨折。口腔颌面外科医师在诊治过程中近距离接触患者口腔、鼻腔及分泌物,极易通过患者呼吸道飞沫及接触感染。因此在疫情期间,如何在积极救治急重症患者的同时,最大限度地降低患者、医护人员、院内工作人员的病毒感染风险,实现安全诊治,值得深入思考。

2020年1月23日—2020年2月20日是全国抗击疫情形势最严峻的时期,期间第四军医大学口腔医院口腔颌面外科成功收治25例急诊患者,实施手术24台,均恢复良好,未发生病毒感染。本文对25例口腔颌面外科急诊患者的治疗情况进行统计分析,总结疫情期间口腔颌面外科急诊患者手术治疗的特点与感染的防控措施,希望为制订传染病流行期间的口腔颌面外科急诊治疗规范提供参考。

病例分析
1 病例与方法
1.1 研究对象
收集2020年1月23日—2月20日第四军医大学口腔医院口腔颌面外科收治的急诊患者病历资料,共25例,所有患者病例资料均真实有效。
1.2 方法
利用我院病历系统,查询相应患者病历资料。25例患者入院时均已经过初步筛查,体温<37.3℃,无咳嗽症状,近14 d内无疫情相关接触史。收集患者性别、年龄、居住地、临床诊断、发病时间(d)、手术类型、住院时间(d)、麻醉方式等一般信息,进行相应统计分析(表1)。

表1 2020年1月23日—2020年2月20日口腔颌面外科收治急诊患者信息

2 结果
2.1 患者一般情况
25例患者中,本省21例,外省4例,分别来自于山西、河北、河南、安徽;男10例、女15例,男女比例为1∶1.5;年龄10个月~78岁,其中<18岁12例,≥18岁13例(表1)。患者出院1周后电话随访,均无报告病毒感染症状。
2.2 病种及病因
25例急诊患者的病种主要为下颌骨骨折(含髁突骨折)、软组织挫裂伤、口腔颌面部间隙感染。其中,软组织挫裂伤11例,占44%;下颌骨骨折10例,占0%;间隙感染4例,占16%。外伤患者中,意外摔倒致伤11例,交通事故致伤5例,暴力伤害致伤2例,操作电锯意外致伤2例,动物咬伤2例;间隙感染患者中,牙源性感染3例,化脓性腮腺炎感染扩散1例(表2)。

表2 疫情期间口腔颌面外科急诊病种及病因

2.3 手术时机、麻醉方式及手术时长
25例急诊患者中,入院24 h内手术16例,入院后24~72 h内手术9例。实施全麻手术19例(76%),局麻手术5例。1例下颌骨骨折患者因自觉手术及麻醉风险过大,拒绝手术,安排出院。手术治疗的24例患者中,手术时长≤1 h 15例,1~2 h完成8例,2~3 h完成1例(表3)。

表3  急诊手术术式与耗时情况

2.4 急诊治疗时防护级别
24例急诊手术中,5例软组织挫裂伤患者在病房治疗室中行局麻下清创缝合手术,采用二级防护标准,严格正确穿戴和脱摘防护用品,并注意呼吸道、口鼻腔、眼睛的卫生防护,术后严格执行环境消毒、器械消毒等规定。其余19例患者均在负压手术室内(负压值在-5pa以下),全麻下实施手术,手术医生、麻醉师、器械护士与巡回护士均采用三级防护标准严格操作。病房内护士给患者做治疗时,患者陪人佩戴口罩,护士采用二级防护标准。医护人员查房时,采用一级防护标准。
3 讨论
3.1 急诊患者特点分析
25例患者从性别看,女性比例超过男性(女15例、男10例),其中外伤患者中女性11例,男性10例,女性占比明显高于以往调查结果[5]。其原因可能为疫情期间,交通管制和各种生产活动大幅减少,导致男性颌面部创伤风险下降;伤员中1例女性颌骨骨折和1例女性软组织挫裂伤为家庭暴力致伤,提示较长时间的外出活动限制,可能导致家庭内暴力风险增加,更易使女性遭受颌面外伤。4例间隙感染患者中,女性3例,女性比例也明显高于以往报道[6-7],但由于病例数较少,难以判断是否有意义。初步考虑可能与男性工作强度下降、作息生活规律,导致牙源性机会致病菌感染的风险下降。
从急诊患者年龄分布看,18岁以下12例,18岁以上13例,几乎各占约50%。1~6岁儿童外伤患者10例,其中动物咬伤2例,摔伤6例,交通伤2例,比率大大高于以往统计数据[8]。可能的原因包括:相较于成人,在疫情期间儿童的生活环境变化不大,所以面部外伤的风险因素无明显变化;而导致成人外伤的风险因素明显下降,故儿童面部外伤比率增加。相较于成人颌面外伤,儿童伤员更易被家庭成员重视,易被送往声誉较好的口腔专科医院救治;而成人伤员可能倾向选择就近治疗。从急诊的疾病类型看,颌面部外伤21例,说明外伤仍是主要的急诊原因。其中,10例骨折患者均为下颌骨骨折(合并髁突骨折6例),说明下颌骨骨折仍是外伤导致的主要骨折类型。但与软组织挫裂伤的11例患者数量相比,颌骨骨折占颌面部外伤的比例明显小于我科以往统计数据[9]。从病因看,交通事故伤5例,仅占全部外伤患者的23.8%;而意外摔伤10例,占比高达47.6%;其余分别是动物咬伤2例,暴力殴打致伤2例,电锯割伤2例。其原因可能为疫情期间限制出行后,车辆活动大幅度减少,但意外摔伤仍可发生于家庭内或社区周围,其几率并不会因限制外出而减少。结合年龄看,18岁以下外伤患者(12例)中,意外摔伤8例(占66.7%);6岁以下患者(10例)中,意外摔伤7例(占70%),说明外出减少后,居家或在社区内活动仍有发生颌面部外伤的风险,特别是儿童玩耍时,家长更应注意引导和陪护。从下颌骨骨折(10例)的致伤原因看,4例为交通事故致伤(40%),其中只有1例为下颌骨单发骨折(髁突基部骨折),其余3例均为下颌骨颏部2处以上骨折(下颌角合并颏部骨折1例,双侧髁突高位骨折合并颏部骨折2例),提示虽然交通活动减少,但由于城市道路通畅程度提升,出行车辆的车速可能较快,发生交通事故时更易导致较严重的颌骨损伤。另外,软组织挫裂伤中,2例动物咬伤,均为宠物犬咬伤;2例电锯切割伤,为在家自行装修作业时受伤,显示居家生活中的意外仍时有发生。因此,在对大众进行防疫宣传的同时,应增加安全知识普及,减少不必要的损伤。
3.2 口腔颌面外科急诊收治流程
COVID-19病毒是一种新型病毒,对其生物学行为和由其导致的肺炎的治疗,目前仍处于研究探索期,尚无明确的特效治疗药物。因此,对于口腔颌面外科急诊治疗而言,必须从源头上做好防控,才能减少由医疗活动造成感染和疫情扩散的风险[10-11]。我院高度重视疫情防控工作,于1月20日成立了院长担任组长的新冠肺炎防控工作领导小组,由医务处牵头,组织口腔颌面外科、麻醉科、手术室、护理部、感控科、设备器材科共同讨论,制订了口腔颌面外科急诊患者收治医疗工作流程(图1)。主要内容包括:①明确需住院治疗的急诊患者仅包括严重颌面部间隙感染患者、颌面部挫裂伤患者,如不及时治疗会危及生命,或者导致畸形、严重功能障碍且后期治疗难度较大的颌骨骨折患者。②急诊患者需先前往口腔医院急诊科,监测患者及陪人体温并填写疫区核查登记表,患者需确认所填信息的真实性,存入病历。③如果体温>37.3℃,需前往指定医院(第四军医大学唐都医院)发热门诊进行筛查,行胸部CT检查与核酸检测,排除新型冠状病毒感染后可继续就诊;④体温正常且无疫区接触史的患者方可进入住院部,只允许1名固定陪人留院,住院部入口、病区入口设置两级核查岗位,核查体温及疫区核查登记表,符合要求方可进入病区,住院病房为单人单间。⑤入院后尽快完成术前准备,患者均需要有术前胸部CT检查结果方可安排手术;简单清创手术可以在病房治疗室完成,实施手术的医护人员按二级防护级别操作;其余手术在负压手术间完成,手术医师、护士与麻醉师按三级防护级别进行操作。全麻患者苏醒后送至病房ICU进行6~8 h隔离监护,情况平稳后转出至普通病房,监护室护士需穿防护隔离衣。伤口换药均在病房内进行,医生按二级防护级别操作。⑥鼓励患者术后在房间内进行康复运动,对患者及家属进行新型冠状病毒的相关知识宣教,指导其进行手卫生。⑦术后评估患者情况,病情允许时尽早安排出院,缩短在院时间。

图1 疫情期间(1.23至2.25)口腔颌面外科急诊患者收治流程图

需要指出的是,由于COVID-19的传染性很强,且存在无症状感染者,潜伏期患者也有传染性。因此判断急诊患者,尤其是异地急诊患者是否为新冠肺炎病毒感染者难度较大;而口腔专科医院又均不是收治该类患者的定点医院,防护装备和经验均有所欠缺,一旦出现科室内部人员感染,危害极大。所以,口腔颌面外科医师既要考虑患者的利益和专科疾病的治疗,更需要考虑病毒感染的风险。口腔颌面外科医师的职业责任感很强,希望给患者最好的治疗;但疫情期间,收治患者时应更加谨慎,应与医院感控专家和行政管理人员共同商量,最大限度避免医院内感染出现,否则将造成严重后果。
3.3 疫情期间实施口腔颌面外科急诊手术的思考
目前多数医疗机构在处理口腔颌面外科急诊时都是从旅居地与接触史筛查、结合临床症状、胸部CT以及核酸检测来进行评估[11],但COVID-19病毒潜伏期较长,且存在无症状感染者,临床接诊急诊患者时难以准确判断患者是否感染病毒;而急诊手术的时限性不允许患者入院后进行充分的隔离观察,这给病毒感染的防控带来很大难度。为了尽可能减少医护人员感染的风险,也为了达到部队对医务人员“零感染”的要求,依照我院规定,在手术室进行的所有急诊手术,均须安排在负压手术间内进行,所有手术参与人员需进行三级防护,更换刷手服、拖鞋,穿戴帽子、鞋套、戴口罩(N95)、防护服,戴全面型呼吸防护器。手术结束后,按规定妥善处理术中使用物品,对手术室进行全面消毒。在患者出手术室时更换防护器具,回归为二级防护。这实际上是将所有急诊患者按COVID-19疑似感染者对待,对医院的手术室设施和防护装备数量提出了很高要求,而能满足在上述防护条件下进行手术的口腔专科医院很少。据了解,目前多数医院在进行口腔颌面外科手术时,仍按常规手术的防护要求进行。虽然会增加病毒感染的风险,但目前还未见有口腔颌面外科医师在手术时感染的报道。因此,如何选择进行口腔颌面外科急诊手术时的防护级别,需要更多的数据支持;也需要结合医院本身的情况进行,如疫区中心区和高风险区医院,应按高级别防护;而中低风险地区的防护级别可适当降低。此外,随着全国疫情形式趋向好转,是否仍需要采用严苛的防护条件进行手术,也值得商榷。
在疫情期间实施口腔颌面外科手术,应采取简化手术、解决主要临床问题、减少术后功能损害的原则,尽量避免过于复杂的手术方式,减少手术时间。其主要原因是在无法确定患者是否存在COVID-19感染的情况下,手术时间越长,医护人员的潜在感染风险越大。而按三级防护进行手术操作时,医护人员穿戴的防护装备会严重影响精细手术操作,例如在穿戴隔离衣和N95口罩后,护目镜内会严重起雾,影响手术;医护人员会感到明显的呼吸不畅,闷热出汗,双层手套也会给手术操作带来不利影响。因此,此时的手术不刻意追求完美,而应在恪守治疗原则的基础上,简化手术,缩短时间。本研究中5例患者为髁突高位骨折伴颏部骨折,经术前仔细评估,只对1例双侧髁突颈部高位骨折且移位明显者实施了双侧髁突切开复位内固定术;其余髁突骨折断端未移出关节窝的患者,均仅行颏部骨折复位固定,联合颌间牵引钉复位,手术时间(含麻醉插管)均在2h以内,术后建议进行功能性锻炼和密切观察。
总之,由于口腔颌面外科临床工作的特殊性,在疫情期间,仍需要承担急诊伤病员的治疗工作[11-13]。如何在治疗病患、维护其健康与保护医护人员预防感染之间找到平衡,制订符合本专业特点的治疗和防护标准,是口腔颌面外科医师、感染防控人员和医院管理者需要共同研究的课题。我院在疫情防控形势最复杂期间,成功收治25例颌面部急诊伤病员,未发现医护人员和患者感染COVID-19。分析发现,疫情期间口腔颌面外科急诊以外伤为主,意外摔伤是主要致伤因素;儿童和女性急诊患者占比较大。在进行急诊手术时,应注重防护,建议有条件的医院在负压手术间、采用三级防护级别进行手术。对手术方式的选择,应在仔细评估伤情、遵守治疗原则的基础上,尽量简化手术操作,缩短手术时间。口腔颌面外科医师应与医院感控专家和医务处建立顺畅联系,尽可能降低新冠肺炎病毒的感染风险。
本研究是基于单中心的小规模数据进行的回顾性分析研究,为了更科学地开展疫情条件下口腔颌面外科急诊治疗情况的调查,制订有效的治疗规范,建议在中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会的领导协调下,尽快制订基于多中心、更大病例数量的研究计划,形成特殊时期口腔颌面外科急诊的治疗规范。
【文章来源】中国口腔颌面外科杂志

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